사람들은 유사한 시스템에 대한 사전 경험을 바탕으로 시스템이 어떻게 작동하는지에 대한 개념적 모델을 가지고 있습니다. 무언가가 예상대로 작동하지 않으면 설계자가 설명하지 않은 실수가 발생하거나 신뢰할 수있는 프로세스가 수행 될 수 있습니다.
- 주입 펌프의 예
2006 년 화학 요법 치료를 받고있는 Denise Melanson은 주입 펌프에 대한 더 많은 약물을 받기 위해 병원에 갔다. 그녀는 그 후 플루오로 루라실과 시스플라틴의 과다 복용으로 사망했습니다. 플루오로 실과 시스플라틴은 종양을 치료하는 데 사용되는 약물 인 약물로 사망했습니다. 시간당 시간당 수량은 하루에 시간 수를 고려하지 않아서 오해 1.2ml를받는 대신 시간당 28.8ml를 받았기 때문입니다.지역 뉴스 기사조사관들은 사망자가 플루오로 루라 실의 과다 복용, 화학 요법 프로토콜의 열악한 설계, 치명적인 용량이 투여 된 후 상황을 교정 할 수 없다고 결론을 내렸다고보고했다. 그러나 A바카라사이트 소개 요소 조사(pg 57-63) 동일한 펌프를 사용하여 같은 병원의 5 명의 간호사와 시나리오를 복제했습니다. 3 명은 잘못된 데이터를 입력했으며, 모두 ML/HR의 설정 또는 선택에 의해 혼란 스러웠으며, 2 개는 장치의 프로그래밍에 의해 혼란 스러웠으며, 3 개는 소수점의 배치와 혼동되었습니다.
- Therac-25의 예
theTherac-25환자는 대다수가 수동 수술을 통해 전자 또는 엑스레이를 표적 위치에서 발사함으로써 수동 수술을 통해 제거한 후에 남아있는 종양 성장을 파괴하는 데 사용되는 의료 장치였습니다. 이 기계는 컴퓨터 제어 및 원격으로 작동했습니다.
- Da Vinci Robot의 예
Da Vinci 로봇은 다수의 수술 절차를 지원할 수있는 최소 침습적 수술 시스템입니다. 완전한 시스템은 환자 카트, 외과 의사 콘솔 및 비전 카트의 세 가지 주요 부분으로 구성됩니다.한 예, 외과 의사는 스크럽 간호사에게 지시를 제공했지만, 그들이 수행되지 않았다는 것에 좌절하고있었습니다. 그러나 간호사는 행동을 수행했지만 로봇이 존재하기 전에 작업이 완료되었다는 구두 확인이 바카라사이트 소개하지 않은 것으로 간주되지는 않았다.언급Da Vinci 로봇의 도입으로 스크럽 간호사는 더 이상 로봇을 통제 할 때 외과 의사가 수행하는 행동을 더 이상 알지 못합니다. 이로 인해 로봇이 위치한 로봇으로 '춤'을하게하여 실수로 스윙 팔에 닿지 않도록합니다.